 |
 |
 |
 |
 |
 |
|---|
|
- Fizička hemija - Kosmonautika - anatomija - arhitektura - astronomija - bakteriologija - biohemija - biologija - botanika - defektologija - ekologija - eksperimenti - elektronika - elektrotehnika - energetika - entomologija - farmacija - fizika - fiziologija - genetika - geografija - geologija - građevinarstvo - hemija - industrija - informatika - ishrana - matematika - mašinstvo - medicina - molekularna biologija - okeanologija - paleontologija - pivarstvo - poljoprivreda - povrtarstvo - programi - programiranje - psihologija - robotika - seizmologija - stomatologija - svemir - tehnologija - termodinamika - veterina - voćarstvo - vreme - zdravlje - zdravstvo - zoologija - šumarstvo
Ukupno članova: 9112 Najnovi član: uros:dd Najnoviji tekstovi:
    |
20. avgust. 2014. ALERGIJSKA KIJAVICA I ASTMA 
Pokazano je da se dva česta hronična inflamatorna oboljenja kijavica (lat. rinitis) i bronhijalna astma, u velikom broju slučajeva javljaju udruženo. Štaviše, alergijska kijavica se smatra jednim od faktora rizika za kasniju pojavu astme, kao i faktor koji dovodi do pogoršanja već postojeće astme.
Zbog toga što su, patofiziološki gledano, ova dva oboljenja veoma slična, u naučnim medicinskim krugovima se često postavlja pitanje da li se lečenjem alergijske kijavice postiže poboljšanje astme? Takođe je logično zapitati se i u obrnutom smeru da li antiinflamatorna terapija astme (osnovni vid terapije ove bolesti) utiče povoljno na simptome alergijske kijavice? Dugotrajni zapaljenski proces se dešava u sluzokoži disajnih puteva gornjih u rinitisu i donjih u bronhijalnoj astmi. Osim toga što direktno komuniciraju, ove dve sluzokože su veoma slične, te su i patološki procesi vrlo slični. Radi lakšeg snalaženja i uvida u različite vrste rinitisa, dajemo njihovu savremenu klasifikaciju. Podela rinitisa: Infektivni Virusni Bakterijski Drugi infektivni agensi: Alergijski Intermitentnni Perzistentni (perenijalni) Profesionalni (alergijski/nealergijski) Intermitentni Perzistentni Lekovima izazvan: Aspirin Ostali lekovi: Hormonski Ostali uzroci: Nealergijski rinitis sa eozinofilnim sindromom Iritansi: Hrana Emocionalni Atrofički Gastroezofagealni refluks Idiopatski Činjenice koje ukazuju na povezanost dve bolesti Obe bolesti predstavljaju globalne probleme i njihova učestalost je sve veća, posebno u ekonomski razvijenim zemljama. Brojne kliničke studije su potvrdile da je celogodišnja (perzistentna, perenijalna) kijavica nezavistan faktor rizika za pojavu astme, kako kod atopičara, tako i neatopičara. Pošto je alergijska kijavica veoma česta kod osoba sa astmom, neki autori smatraju da se ustvari radi o različitom ispoljavanju iste bolesti, s tim što alergijska kijavica može da prethodi ili da se javi istovremeno sa alergijskom astmom. Istovremeno prisustvo ove dve bolesti zavisi i od toga na šta je osoba alergična, tj. vrste alergena. Najčešće je kod osoba koje su alergične na sastojke životinja (kao što su dlaka psa ili mačke) i grinju iz kućne prašine, gde oko 50% njih sa alergijskom kijavicom ima i astmu. U poređenju sa tim, oko 25% pacijenata sa alergijskom kijavicom koji su alergični na polen, ima takođe i astmu. Osim toga, kliničke studije koje uključuju osobe sa profesionalnom astmom pokazuju da je i u ovom slučaju alergijski rinitis često istovremeno prisutan, bilo da je prethodio ili se javio istovremeno sa ovim najčešćim profesionalnim oboljenjem. Sve više zastupljena oboljenja Nedvosmisleno je pokazano da je zastupljenost svih atopijskih bolesti porasla tokom druge polovine dvadesetog veka (atopija je sklonost organizma da stvara velike količine IgE antitela u kontaktu sa alergenima iz spoljašnje sredine). To, takođe, važi i za alergijsku kijavicu i astmu. Danas je sa siurnošću uzvrđeno da čak do 20% dece ima bronhijalnu astmu. Ovo sve češće oboljevanje predstavlja veliko ekonomsko opterećenje i obe bolesti imaju značajan finansijski uticaj na zdravstvenu službu i društvo u celini. Ovo nije samo zbog direktnih troškova lečenja oboljenja, već i smanjene sposobnosti obolelih da efektivno rade ili uče (odsustvo sa posla ili u školi). Zajednički mehanizmi razvoja bolesti Često se postavljalo pitanje koji mehanizmi povezuju ove dve respiratorne bolesti? Godinama se smatralo da je slivanje sekreta (bogatog infektivnim ili inflamacijskim citokinima i medijatorima) niz zadnji zid ždrela glavni mehanizam koji povezuje ove dve bolesti. Međutim, nedavna zapažanja ukazuju na to da su drugi razlozi u pitanju. Naime, kontakt sa alergenom u jednom delu respiratornog sistema vodi alergijskoj reakciji kako u gornjim, tako i u donjim disajnim putevima. Interesantne su činjenice dobijene na animalnim modelima i kliničkim studijama na ljudima koje ukazuju na to da postoji sistemska povezanost između gornjeg i donjeg respiratornog trakta, s tim da prekursori eozinofilnih leukocita migriraju iz kostne srži kao odgovor na stimulaciju alergenom. Ova migracija se ne odnosi samo na mesto stimulacije, kao što je sluzokoža nosa, već se eozinofili kreću i prema ostalim mestima u organizmu, kao što su donji disajni putevi. Nedavno je pod pokroviteljstvom Svetske Zdravstvene Organizacije donešen tzv. globalni panel eksperata u pogledu uticaja alergijskog rinitisa na astmu. Ovaj dokument ukazuje na patofiziološke sličnosti između ove dve bolesti, njihovo često zajedničko prisustvo i daje smernice za lečenje koje se zasnivaju na dokazima. One se zasnivaju na klasifikaciji alergijskog rinitisa na intermitentni (povremeni), perzistentni (stalni), blagi ili umereni do teški. Ove smernice su u lekarskim krugovima širom sveta znane kao ARIA (akronim od engl. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Prevedene su i na srpski jezik i široko su distribuirane lekarima koji se bave lečenjem ovih pacijenata. Na osnovu njih se preporučuje da svakog pacijenta sa alergijskim rinitisom treba ispitati da li ima astmu, i obrnuto. Tada terapiju treba propisati u odnosu na to da li istovremeno postoje obe bolesti. Lečenje rinitisa Generalno je prihvaćeno da su topikalni (lokalni nazalni) kortikosteroidi lekovi izbora za blagi, umereno teški i, naravno, teški oblik alergijskog rinitisa. Oni su lako dostupni i u našoj sredini (Bekonaz, Fliksonaz, Nazoneks). Naravno, tu su i ostali lekovi koji se koriste mahom za otklanjanje simptoma (a ne koriste se u astmi), kao što su različiti antihistaminici i dekongestivi. Rezultati ispitivanja prevalencije potvrđuju prethodna zapažanja da je alergijska kijavica udružena sa bronhijalnom hiperreaktivnošću (ili hiperodzivnošću disajnih puteva na nespecifične stimulanse npr. histamin, metaholin; to je inače osnovna karakteristika astme). Lečenje sezonskog rinitisa nazalnim kortikosteroidima praćeno je smanjenjem bronhijalne hiperreaktivnosti i simptoma astme. Postoje i retrospektivni podaci koji ukazuju na to da lečenje rinitisa povoljno utiče na klinički tok astme. Nedavno je, takođe, pokazano da upotreba topikalnog intranazalnog kortikosteroida smanjuje rizik za posete hitnoj pomoći zbog napada astme. Od velikog broja ispitivanih pacijenata sa alergijskom kijavicom (13 844), njih 7,4% je zbog simptoma astme imalo nepredviđene posete hitnoj pomoći. Među njima je bilo značajno manji broj pacijenata koji su koristili intranazalne kortikosteroide u odnosu na one koji su za lečenje rinitisa uzimali antihistaminike. Slični rezultati su dobijeni u drugoj retrospektivnoj studiji u kojoj je pokazano da je za preko 60% smanjen broj hospitalizacija kod pacijenata sa astmom kod kojih je istovremeno prisutni rinitis lečen (za razliku od onih kod kojih nije primenjena nikakva terapija). Niske doze inhalacionih kortikosteroida u terapiji astme ne dovode do značajnih dugotrajnih neželjenih efekata; slično je uočeno i za topikalne intranazalne kortikosteroide. Međutim, često postoji problem komplijanse (prihvatanja terapijskog režima od strane pacijenata) jer ovim osobama istovremena primena inhalatornih i intranazalnih lekova često predstavlja problem. Bilo bi idealno da pojedinačna terapija tretira oba ova problema, pogotovo ukoliko bi se oralno primenjivala. Terapijske mogućnosti koje bi možda mogle da ovo reše obuhvataju imunoterapiju, antileukotriene i anti-IgE antitela. Šta nam budućnost nosi? Sve je više činjenica koje ukazuju na to da subkutano primenjivana imunoterapija modifikuje prirodni tok alergijskih oboljenja i smanjuje simptome. Jedno ispitivanje je pokazalo da su mlade osobe koje su zbog alergijskog rinitisa dobile imunoterapiju imale značajno manji rizik da kasnije dobiju astmu. Od velike je važnosti da njeno trajanje iznosi bar tri godine nakon prekida primene. Osim promene u prirodnom imunološkom odgovoru, pokazano je da imunoterapija sprečava pojavu nove alergijske senzibilizacije. Njena primena je relativno jednostavna daje se subkutanim injekcijama, mada je razvijen i oblik za sublingvalnu primenu. Sa druge strane, mogu se koristiti oralni antileukotrienski lekovi, bilo oni koji inhibiraju sintezu ovih citokina (zileuton) ili antagonizuju njihove receptore (montelukast, zafirlukast, pranlukast). Zileuton inhibira enzim 5-lipoksigenazu, koji učestvuje u konverziji arahidonske kiseline u leukotriene. Inhibicija ovog enzima dovodi do sprečavanja produkcije leukotriena. On je pokazao efikasnost u nosnoj polipozi i astmi, uz očuvanje čula mirisa kod nekih pacijenata. Međutim, osnovni problem pri njegovoj primeni su neželjeni efekti. Inače, teorijski gledano, bolje je inhibisati sintezu leukotriena, jer su u tom slučaju onemogućeni u dejstvu svi aktivni citokini: B4, C4 i D4. Druga grupa lekova, blokirajući cisteinil leukotrienske receptore, ostavlja leukotrien B4 slobodnog, te ovaj može neometeno da ispoljava svoj efekat. I pored toga, u kliničkim ispitivanjima je pokazano da su efikasni i u astmi i rinitisu (s tim da je efekat u donjim disajnim putevima veći). Takođe je pokazano da sami po sebi ispoljavaju antiinflamatornu aktivnost. Potrebna su dalja klinička ispitivanja koja bi nedvosmisleno pokazala da li je efikasnija primena ovih lekova kod pacijenata sa astmom i rinitisom pojedinačno ili u kombinaciji sa drugim lekovima, kao što su topikalni kortikosteroidi. Buduća primena ovih lekova sa malim brojem neželjenih efekata može da obuhvati ne samo pacijente sa alergijskom kijavicom, nazalnim polipima i astmom, već verovatno i one sa povezanim (sličnim) oboljenjima, kao što su rinosinuzitis, zapaljenje srednjeg uva sa efuzijom, koprivnjača i eventualnoatopski dermatitis (ekcem). Definitivne kliničke studije su potrebne u svim ovim oblastima kako bi se došlo do pravih odgovora. Inhalacioni kortikosteroidi predstavlaju osnov antiinflamatorne terapije astme, prvenstveno zbog svoje efikasnosti, podnošljivosti i relativno brzog početka dejstva u poređenju sa ostalim antiinflamatornim lekovima. Kada je kontrola astme loša, drugi lekovi poput dugodelujućih beta2 agonista i antileukotriena mogu se dodati inhalacionim glikokortikosteroidima. Antileukotrieni (pogotovo u našoj sredini) predstavljaju relativno novu klasu antiinflamatornih lekova koji sprečavaju produkciju ili dejstvo cisteinil leukotriena. Ovo dejstvo je od velikog značaja, pogotovo kada se uzme u obzir činjenica da cisteinil leukotrieni stimulišu produkciju sekreta u disajnim putevima, prouzrokuju mikrovaskularnu propustljivost krvnih sudova i povećavaju migraciju eozinofila (ključnih inflamatornih ćelija u sluzokoži disajnih puteva pacijenata sa alergijskim rinitisom i astmom). Tako, kombinacija antileukotrienskih lekova i inhalacionih kortikosteroida može da poveća kontrolu astme smanjujući bronhokonstrikciju i inflamaciju u disajnim putevima. Klinička ispitivanja leka omalizumab (antitelo prema IgE antitelima) pokazuju njegovu efikasnost u poboljšanju simptoma astme i rinitisa koje se održava nakon primenjene terapije. Kao i kod prethodne grupe antileukotrienskih lekova, veću efikasnost ispoljava u astmi nego u rinitisu. Kombinacija imunoterapije i anti-IgE lekova je moguća kod osoba sa teškim alergijskim reakcijama. Trenutna ograničenja primene ove terapije je u njenoj visokoj ceni i načinu njene primene. Lečiti rinitis da bi lečili astmu? Savremene naučne činjenice podupiru hipotezu da postoji tzv. kontinuum inflamatorne reaktivnosti između nosne i bronhijalne sluzokože. Biološki događaji koji se javljaju u sluzokoži nosa ili plućima su lokacijski odvojeni, ali teže da se prošire inflamatornim odgovorom na preostali deo respiratornog sistema, a takođe obuhvataju i odgovor kostne srži (sa posledičnom regrutacijom ćelija zapaljenja). To se klinički odražava time da rinitis prouzrokuje pogoršanja astme, a verovatno i obrnuto. Postoje dokazi da korišćenje lekova za lečenje alergijskog rinitisa kod osoba sa astmom i istovremenim simptomima gornjih disajnih puteva smanjuje broj pogoršanja astme. Osim toga, rana intervencija (primena terapije) u alergijskoj kijavici može u velikom broju slučajeva da prevenira pojavu astme. Preporuke od strane ARIA, tj. savremenih smernica za lečenje, su da pacijente sa perenijalnim (celogodišnjim) rinitisom treba ispitivati u cilju otkrivanja istovremene astme (radi pravovremenog davanja terapije) i obrnuto. Svakako da postoji potreba da se pronađe nova efikasna, ukoliko je moguće oralna, sistemska terapija koja bi tretirala obe bolesti respiratornog sistema. Druga stvar za razmatranje je afirmacija farmakogenetike i prepoznavanje individualnih odgovora na terapiju što postoji za sve lekove, a što se često prenebregava u kliničkim ispitivanjima. Osobe koje dobro reaguju na terapiju antagonistima leukotrienskih receptora (tzv. responderi), mogu imati potrebu za primenom ove terapije, kako pojedinačno, tako i u kombinaciji sa dodatim lokalnim kortikosteroidima u cilju lečenja astme i pridruženog rinitisa. Međutim, u ovom slučaju treba voditi računa o postojećoj inflamaciji i progresiji bolesti. Takođe postoji potreba za novim pristupom terapeutskim kliničkim ispitivanjima, u kojima će se pratiti ishodi i gornjih i donjih disajnih puteva i na osnovu njihovih rezultata treba formirati nove savremene smernice za lečenje ovih hroničnih onesposobljavajućih bolesti..
Prim. dr sc. med Branislav Gvozdenović
Spec. interne medicine pulmolog  Antamedica  |
AKTIVNI OGLASI:
Najnoviji blogovi:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vaš ID :
Prisutni na sajtu:
Ukupno prisutno na sajtu: 16
Prijavljeni: 0 ||| Gosti: 16